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Comité de l’Orne
Maison départementale des Sports 61 bis avenue
de Basinsgstoke 61000 Alençon Tel : 02 33 80 27 48 Fax : 02 33 80 27 49 |
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Commission TENNIS
de TABLE Inscription individuelle dans les clubs
des Jeunes et des enfants |
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CLUB :…………………………………………………………………………………………………..
NOM : ……………………………… PRENOM : …………………… Sexe : F ou
M
Adresse complète: ……………………………………………………………….................…
Code postal
:.....................Ville:.........................................................................................
Date de naissance : …………………….. Catégorie : ………………………………………
Téléphone :......................................:Email :...............................................................
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* Indiquer
dans les cases repérées par une étoile les activités que vous souhaitez
pratiquer : 1= activité principale, 2 = activité secondaire 3,etc... |
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Activités-
athlètiques |
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Football |
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Cross |
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Pétanque |
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Trail
61 course nature |
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Tennis |
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Marche Nordique |
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Tennis de table |
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Cyclisme |
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Volley-Ball |
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Cyclotourisme |
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VTT |
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Randonnée pédestre |
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Les
activités, Randonnée pédestre, Marche Nordique, et Course nature fonctionnent
sous la forme de clubs indépendants.
Pour les autres
activités secondaires les licenciés se rapprocheront d'un club qui propose la
discipline.
Certifie
être en possession d’un certificat médical à joindre à l’inscription.
Certifie avoir
pris connaissance du règlement de l'activité et de l’existence d’une assurance
facultative complémentaire.
SIGNATURE :
REPRESENTANT
LEGAL :
Document à remettre à:
Responsable de
club :
Adresse :
Tél :
Email:.
Prix licence assurance multi-sport : … …… € (cf voir fiche
tarifs sur le site ou
appeler Mr Christian VINCENT au 02.33.80.27.48)
Adhésion Club : …… …....€ (fixée par le club)
Participation à l'activité ,,,,........................ €
Total à payer : .............. …………€
Chèque à l’ordre :
Pour
bénéficier des dispositions de réduction du coût des licences, le présent
document signé par les parents ou le représentant légal du jeune
sera impérativement présenté au Trésorier du comité par le responsable du club.