REGIONAUX  du  11  Septembre  2015
à  Etoile  Alençon
à  partir  de  19  heures
BULLETIN   ENGAGEMENT
	Nom :					Prénom :
	Adresse :	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Téléphone:	_ _  /  _ _  /  _ _  /  _ _				Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Classt FSGT :	_ _				N° Licence FSGT :		_ _ _ _ _ _
					Participera	Ne participera pas
	Vétérans  1				né (e )  entre le 1 er  juillet 1965 et le 30 juin 1975
	Vétérans  2				né (e )  entre le 1 er  juillet 1955 et le 30 juin 1965
	Vétérans  3				né (e )  avant le 1 er  juillet 1955
	Tableau  N.C		5  éme  série  ( 90-85-80-75 )				4 éme  série  (70-65-60-55 )
			3  éme  série   ( 50-45-40-35 )				Toutes séries  ( 30 - 25-20-15-10 )
	COMPETITION
			*	Tableau Individuel                                 série
			*	Tableau Double (hommes / Femmes) avec  :  . . . . . . . . . . . . . . . .
			*	Tableau Double Mixte   avec  :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	RESTAURATION				Après la compétiton
								OUI	NON
					Participation
	La somme de 10 Euros est à régler  par chèque à l'ordre de "FSGT  TENNIS  DE TABLE "
	IMPORTANT :		Aucune  réservation Repas ne seront  pris en considération sans règlement.
			Fiche à retourner à :			Monsieur Robert CHAMPION
			pour le 10 Sepembre 2015			Le  Bourg
			( Dernier délai )			61 420	RAVIGNY
	Nota : Pour les participants à cette compétition nous appliquerons l'article 13.2.1.du règlement  F.S.G.T
		*	Cocher les cases correspondantes à votre souhait